ПРОГНОЗ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

доклад на СНО от 11.04.04

автор: Мальцева Анастасия 6 курс

обсуждение доклада

Особенно остро проблема инсульта стоит в России: по смертности от инсульта Россия в значительно опережает страны Западной Европы и Северной Америки, причем у нас нет тенденции к ее снижению. Большое различие в величинах смертности между Западной и Восточной Европой объясняют большей выраженностью факторов риска инсульта, в частности, артериальной гипертензии. В результате этого, в Восточной Европе случаются более тяжелые инсульты, что увеличивает смертность. [Stegmayr et al., 2000; Brainin et al.,2000].

Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 на 100 тыс. населения. (Е.И.Гусев, 1998). В Москве, по данным службы скорой помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов.

Почему так важно максимально точно и быстро определить прогноз при инсульте?

С одной стороны, для самого пациента и его семьи жизненно важно знать перспективы выздоровления. Представления пациента и его близких о хорошем исходе непостоянны, они меняются со временем.

С другой стороны, в условиях страховой медицины, когда время пребывания пациента в стационаре должно быть минимальным, а лечение максимально эффективным, врачу с первых дней необходимо определить продолжительность госпитализации, перспективы лечения и реабилитации.

Большая часть факторов, влияющих на прогноз – это немодифицируемые факторы (изначальная тяжесть инсульта, тип, локализация очага, возраст пациента и т.д.). Тем не менее, ученые усиленно изучают прогностическую ценность изменяемых факторов (АД, температура тела, ОЦК, биохимический состав крови). Изучение этих факторов открывает новые перспективы в лечение инсульта.

Когда говорят о прогнозе инсульта, обычно имеют в виду возможный клинический и функциональный исход заболевания. Также понятие прогноза включает вероятность летального исхода, перспективы и длительность восстановления, вероятность осложнений, другие последствия инсульта.

В практике исход при инсульте рекомендуется оценивать  (UK Clearing House on Health Outcomes (UKCHHO))

-  в острую фазу (1 неделя),
-  при выписке,
-  через 6 месяцев и
-  через более продолжительный период.

Условно говоря, последствия инсульта проявляются на трех уровнях: на клиническом уровне, бытовом и социальном. Последствия на клиническом уровне – это нарушения движения и чувствительности, афазия, нарушения зрения, когнитивные и аффективные расстройства. Последствия на бытовом уровне - затрудненное передвижение и самообслуживание, невозможность осуществлять более сложные виды деятельность – такие как вождение машины, хождение в магазин. Последствия инсульта могут влиять на выполнение социальных функций.

В идеале, неврологическое выздоровление должно вести к восстановлению бытовых и социальных функций, но в реальности так происходит только в 10 – 15% случаев.

Значительное функциональное восстановление может происходить при сохранении выраженного неврологического дефекта за счет компенсаторных поведенческих механизмов.

Исход при инсульте оценивают с помощью шкал, выражающих степень неврологического дефицита или функциональные нарушения. Неврологический дефицит оценивают Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985 г.), Шкала Нью-Йоркского Института Здоровья NIH(Adams H.P., Biller J., 1989 г.), оригинальная шкала Гусева (1991).

Самый распространенный метод оценки функционального исхода при инсульте – шкала Бартела, оценивающая повседневную деятельность, способность обслуживать себя. Однако, согласно данным исследования Kansas City Stroke Study, шкала Бартела имеет так называемый “эффект потолка” у больных с легкими последствиями инсульта, т.е. большая часть пациентов получает высокие баллы; то есть при легких инсультах шкала Бартела недостаточно чувствительна.

К настоящему моменту не существует единого мнения, какие методы оценки следует считать лучшими.

В США проанализировали 174 исследования по инсульту; выяснилось, что в 72% исследований оценивается неврологический дефект, в 42% - независимость в повседневной жизни, и только в 2% - нарушения на социальном уровне и качество жизни. Среди научных работ преобладают исследования краткосрочного прогноза, не дольше 1 года.

Смертность:

Смертность через 30 дней - 8-20% для ишемического инсульта, 42-46% для субарахноидального кровоизлияния и 48-82% для геморрагического инсульта.

При ишемическом инсульте факторами, предсказывающими неблагоприятный прогноз для жизни, являются:

• угнетение сознания
• грубый гемипарез
• стойкий паралич взора
• выраженные когнитивные нарушения
• недержание мочи

Неблагоприятные прогностические факторы при геморрагическом инсульте:

• наличие массивной гематомы (более 60 мл)
• угнетение сознания
• прорыв крови в желудочковую систему
• пожилой возраст

(Д.Р.Штульман, О.С.Левин)

Последствия Ишемичяеского инсульта (EUSI)

Пациенты, выжившие после инсульта, имеют ожидаемую продожительность жизни сравнимую с людьми того же пола и возраста:

- 5-летняя выживаемость составляет 50%.
- Средняя ожидаемая продолжительность жизни – 7 лет; 30% живут 11 лет.

Восстановление после инсульта:

На функциональное восстановление после инсульта влияют различные факторы. Главные прогностические факторы при инсульте это:

• локализация
• тип
• время от начала инсульта до поступления в больницу
• тип медицинской помощи (инсультный блок, инсультная команда)
• возраст
• пол
• изначальная тяжесть неврологического дефицита

Социальная поддержка также ускоряет и улучшает функциональное восстановление после инсульта. Одинокие пациенты имеют больший риск плохого исхода.

Большинство пациентов перенесших первый инсульт и прошедших реабилитацию, возвращаются домой, но немногие возвращаются к труду.

Одно из исследований показало, что изначальная тяжесть инсульта оценивается как очень тяжелая в 19%, тяжелая – в 14%, средней тяжести – в 26% и легкая – в 26%. В большинстве случаев у пациентов, перенесших инсульт, сохраняется легкий или умеренный резидуальный дефект. Но даже у пациентов, перенесших инсульт легкой или средней тяжести, снижается работоспособность и ухудшается качество жизни. Когда сравнили состояние здоровья у лиц перенесших легкий инсульт, которые вернулись к жизни в обществе и не нуждались в уходе, с людьми,не переносившими инсульт, но имеющими факторы риска, оказалась, что у перенесших инсульт, состояние здоровья хуже по всем пунктам, исключая боль. В одном исследовании (Gunnel E. Carlsson, Аndres Moller, Christian Blomstrand Goteborg, Sweden) были изучены последствия легкого инсульта у лиц младше 75 лет. Выяснилось, что у 71% пациентов наблюдалось астено-эмоциональное расстройство, 72% отмечали повышенную утомляемость. Качество жизни у этих пациентов оказалось значительно ниже нормы в отношении жизни вообше, сексуальной жизни и способности к самообслуживанию. В 40% случаев наблюдается постинсультная депрессия. То есть, помимо явной патологии последствием инсульта является и “скрытая дисфункция”, которую трудно выявить в больничных условиях.

Через 2 недели после инсульта до 60% пациентов нуждаются в частичном уходе. Гемипарез встречается в 70-80% случаев, трудности с ходьбой (70-80%) выпадение полей зрения (60-75%), дизартрия (55%), депрессия (40%), афазия (20-35%), дисфагия (15-35%), нарушение кратковременной памяти (10-20%). Через 6 мес после инсульта у значи тельного числа больных сохраняются нарушения, характеризующие основные показатели активности в повседневной жизни. Нарушения тазовых функций отмечаются у 7-11 % больных. Самостоятельно принимать пищу не могут 33%, одеваться - 31%, принимать ванну - 49% пациентов, 19% больных не могут самостоятельно переходить с кровати на стул, 15% - ходить. Значительные нарушения в общении испытывают 15% пациентов (Wade, 1994).

Многие авторы пытались выяснить, какие факторы влияют на окончательный функциональный исход. Факторы, оказывающие наибольшее влияние перечислены ниже (влияние их на исход было доказано статистически не во всех исследованиях).

Факторы, предопределяющие плохой исход в отношении способности к самообслуживанию:

• пожилой возраст
• сопутствующие заболевания
• инфаркт миокарда
• сахарный диабет
• тяжелое общее состояние после инсульта
• сильная мышечная слабость
• нарушение равновесия при сидении
• нарушение пространственного зрения
• психические нарушения
• недержание мочи и кала
• существовавшие до инсульта заболевания, из-за которых пациент нуждался в ходе
• позднее начало реабилитации

Baird et al. разработали набор критериев, позволяющих быстро оценить прогноз при инсульте. Исследователи определили, что важнейшими прогностическими факторами являются число баллов по шкале инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), время от начала инсульта, данные диффузно-взвешенного магнитного резонанса (MR DWI) и объем ишемически пораженной ткани мозга по данным MR DWI.. Чтобы применить эту шкалу, врач должен оценить каждый из пунктов, сумма баллов означает вероятность хорошего выздоровления. Новая шкала показала чувствительность 0,77 и специфичность 0,70 в отношении прогноза хорошего выздоровления, с общей вероятностью точности 0,74. При чем, самым важным предиктором оказалась клиническая шкала инсульта Национального Института Здоровья. Это исследование доказывает, что сочетание клинических данных и данных нейровизуализации помогает сделать более точный прогноз, чем только один из источников информации.

Henrik S. Jorgsen, Jakob Reith, Hirofumi Nakayama et al. (The Conhagen Stroke Study) оценили возможные факторы, предсказывающие хороший исход у пациентов с самыми тяжелыми инсультами (SSS<15). Благоприятными прогностическими факторами в отношении функционального восстановления оказались: более молодой возраст, наличие супруга, более низкая температура тела при поступлении и улучшение в неврологическом статусе через 1 неделю.

Изначальная тяжесть инсульта – один из самых важных прогностических факторов. Но бывают и исключения из этого правила: в данном исследовании 32% выживших после самых тяжелых инсультов достигли хорошего восстановления.

С уменьшением возраста на каждые 10 лет относительный риск плохого функционального исхода уменьшается на 50%. Присутствие супруга дома увеличивает вероятность хорошего восстановления в 3 раза, независимо от возраста, пола, тяжести инсульта и других факторов. Этот факт доказывает влияние социальных факторов на прогноз.

Влияние сопутствующих заболеваний (СД, АГ, ИБС), как и типа инсульта на прогноз не было зарегистрировано, так как исход оценивался только по способности обслуживать себя, измерянной по шкале Бартела.

По результатам этой работы, снижение температуры на каждый 1 градус связано с увеличением относительной вероятности хорошего восстановления почти в 2 раза.

Что касается температуры тела, то гипотеза об ее влиянии на прогноз пока не доказана и мнения очень противоречивы. На основании данных 9 исследований (3790 пациентов) Hajat et al. заключили, что гипертермия после начала инсульта вызывает значительное повышение смертности и тяжести инсульта. В эксперименте гипертермия увеличивает размер инфаркта (Fukuda et al., 1999). При тяжелых инсультах и мозговых кровоизлияниях температура поднимается через несколько часов (Gudrun Boysen, 2001) и часто встречается через 2 суток после начала инсульта (Corbett and Thornhill, 2000). Но с другой стороны, нужно помнить, что инфекция сама является фактором риска развития инсульта [Syrjanen et al., 1988; Grau et al., 1999], и инфекция развивается у многих пациентов после инсульта [Grau et al., 1999; Georgilis et al., 1999].

Dr. Jose Castillo из University of Santiago de Compostela и его коллеги проанализировали связь между цифрами систолического и диастолического АД в первые 24 часа после ишемического инсульта и исходом. При уменьшении систолического давления на каждые 10 мм ниже 180 мм.рт. ст., риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6%, вероятность неблагоприятного клинического исхода увеличивалась на 25%. Смертность через 3 месяца увеличивалась на 7%, средний объем зоны ишемии был на 7,3 кубических сантиметра больше.

При повышении систолического давления на каждые 10 мм выше 180 мм.рт.ст., риск раннего ухудшения возрастал на 40%, неблагоприятного исхода – на 23%, средний объем инфаркта – на 5,5 см3, на смертность это не влияло.

Похожая связь была обнаружена в отношении диастолического давления выше и ниже 100 мм.рт.ст.
Этот эффект исчезает при применении антигипертензивных средств и снижении АД более чем на 20 мм. в первые сутки.

По данным Jшrgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. (The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. Lancet. 1994;344:156 –159.), низкое систолическое давления играет роль лишь при прогрессирующем инсульте, если инсульт завершившийся, АД не имеет важного влияния на прогноз. Повышенное АД обладает защитными функциями только в острой стадии инсульта.

Существуют доказательства того, что ведение больных в условиях специализированных инсультных отделениях улучшает прогноз. Анализ, проведенный Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 2002 показал, что лечение в специализированном инсультном блоке приводит к снижению на 3% общей смертности, снижению на 3% количества больных, нуждающихся в уходе после выписки и к увеличению на 6% количества самостоятельных в быту, среди переживших инсульт.

Какие именно факторы имеют положительное влияние в этом случае, пока точно неизвестно. Но одно из различий между инсультным отделением и неспециализированным отделением заключается в разном подходе к коррекции таких физиологических показателей как температура, давление и степень гидратации. Парэнтеральное введение жидкости корректирует дегидратацию и поддерживает системное кровяное давление.

В 2000 году было проведено исследование Ajay Bhalla, MRCP; Suki Sankaralingam, MSc; Ruth Dundas, MSc; R. Swaminathan, FRCPath; Charles D.A. Wolfe, MD; Anthony G. Rudd, FRCP в котором изучались влияние осмоляльности плазмы на исход инсульта через 3 месяца, а также изменения осмоляльности плазмы под воздействием гидратирующей терапии в первую неделю после инсульта. Выяснилось, что осмоляльность плазмы была значительно выше у пациентов которые умерли, по сравнению с выжившими. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, каким образом коррекция дегидратации влияет на исход инсульта, и можно ли, корректируя осмоляльность плазмы, улучшить клинический исход.

Высокий уровень глюкозы опасен в остром периоде инсульта (Pulsinelli et al. 1983; Davalos et al. 1990; Tony et al. 1994; Weir et al.1997; Capes et al. 2001). Это касается как пациентов с СД, у которых в острый период инсульта нарушения метаболизма глюкозы значительно усиливаются, так и у пациентов без СД (Weir et al.1997; Capes et al. 2001). “Стрессовая” гипергликемия сопряжена с более высокими смертностью и риском плохого функционального восстановления. Поэтому сахар крови более 10 ммоль/л требует временного назначения инсулина.

Christopher J. Weir и его коллеги (Университет Глазго, Великобритания) предположили, что повышение сывороточной концентрации мочевой кислоты, сопровождающее развитие инсульта, является независимым предиктором риска смерти, потребности в постороннем уходе и будущих сосудистых осложнений. Они оценивали прогностическую значимость урикемии в остром периоде инсульта. При превышении нормальных значений уратов на каждые 0.1 ммоль/л вероятность выжить и находиться дома через 90 дней после инсульта уменьшалась на 22%. На эту ассоциацию не влияла тяжесть инсульта и другие известные прогностические факторы.

Из других биохимических показателей Weir CJ, Sattar N, Walters MR, Lees KR , 2003 выявили связь между концентрацией триглицеридов в первые 24 часа инсульта и исходом. Оказалось, что низкая концентрация триглицеридов предсказывает плохой исход.

В нескольких исследованиях было изучено влияние постинсультной депрессии на долгосрочный прогноз. Parikh et al. (1990) выяснили, что через 2 года после инсульта у пациентов, имевших депрессию, наблюдалось худшее восстановление повседневной деятельности, по сравнению с пациентами, не страдавшими депрессией. Причем замедление восстановления у большинства депрессивных пациентов сохранялось даже после того, как депрессивная симптоматика уменьшалась. Похожие данные о негативном влиянии депрессии на прогноз были получены Sinyor et al. (1986), Diamond et al. (1995) and van de Weg et al. (1999). Более того, у пациентов с постинсультной депрессией выше смертность по сравнению с пациентами, не страдавшими депрессией (Morris et al.,1993).

Среди всех нарушений, вызванных инсультом, лучше всего изучено восстановление двигательных функций при гемипарезе. Изначально, верхняя конечность вовлекается больше чем нижняя, причем вероятность восстановления движения в верхней конечности меньше, чем в нижней. Большое прогностическое значение имеют выраженность пареза и скорость восстановления движения. Прогноз в отношении восстановления функции руки неблагоприятен, если изначально имеется полный парез или сила кисти не определяется в течение 4 недель. Тем не менее, у 9% пациентов при возникновении инсульта имевших глубокий паралич руки может наблюдаться очень хорошее восстановление функции. Обычно движения возвращаются на 43-60 день, не позже 3 месяцев. Через полгода восстановление практически завершается, хотя некоторое улучшение продолжается до 12 месяцев.

По всем прогнозам, значение инсульта как одной из основных причин смертности и инвалидизации населения не уменьшится в ближайшие десятилетия. Быстрое старение населения приведет к увеличению числа пациентов нуждающихся в долгосрочной медицинской помощи и реабилитации. Еще больше возрастут экономические расходы,

связанные с инсультом. Четкий прогноз позволит целенаправленно распределять медицинские и экономические ресурсы и сделает лечение и реабилитацию более эффективными.

Мальцева Анастасия 6 курс, 2004.

обсуждение доклада

Книга предложений

last updated: 16.04.04